Finalizando...

Parecía que iba a ser largo cuando comencé, pero el rotatorio de clínica avanzada que empecé hace ya siete semanas está llegando a su fin. Han sido unas semanas que han pasado muy rápido, y creo que eso es algo bueno.

Aunque el primer día me encontraba nervioso por la dificultad que suponía este rotatorio, creo que este rotatorio que me ha enriquecido tanto académica como personalmente. He reforzado muchos conocimientos que nos habían impartido en la universidad, y al final del rotatorio cuando prácticamente hacia todo solo, he notado como ya me he sentido verdaderamente un enfermero que dentro de pocos meses podrá estar trabajando.

Además, he de decir que aunque he pasado por muchos rotatorios y servicios distintos todavía no tenía claro cuál era el que más me llamaba la atención, y debo decir que después de estas siete semanas acabo este rotatorio con la idea de querer trabajar en un futuro en una unidad de cuidados críticos. Creo que es un servicio en el que hay que saber mucho de patología, me parece muy interesante como puedes actuar y planificar los cuidados teniendo en cuenta la monitorización que presente el paciente. Además, el hecho de comunicarse con los pacientes y su familia, y apoyarles en estos momentos creando una relación terapéutica entre el paciente/familia y la enfermería es algo que también he aprendido en estas siete semanas.

El manejo del paciente crítico es algo que aunque en la teoría no me apasionaba, estas prácticas me han hecho ver lo interesante que es, aunque creo que el haber estado tan cómodo y que me lleve este buen sabor de boca se debe a los profesionales que han estado conmigo estas siete semanas. Debo decir que este es uno de los rotatorios en que me he sentido más cómodo e integrado, y creo que esto también ayuda mucho a crear un ambiente educativo y a que cada mañana cuando te despiertas vayas con ganas e ilusión a las prácticas. Por esto quiero dar las gracias a mi tutora, la cual me ha enseñado muchos conceptos del paciente crítico y creo que sin ella este rotatorio no hubiera sido igual, aunque en general todos los enfermeros como los auxiliares de enfermería me han aportado algo.

También quería comentar lo que ha significado para mí este blog. Pienso que aunque en ocasiones me haya agobiado, me ha hecho darme cuenta de lo importante que es saber el por qué hacemos las cosas, hacernos preguntas y cuestionarnos algunos procedimientos y técnicas, ya qué creo que para buen un ser enfermero hay que saber el por qué realizamos las técnicas y cuál es la mejor manera basándonos en la evidencia científica. Es por esto que creo que cuando esté trabajando de enfermero y me surjan preguntas y dudas sobré como realizar un cuidado, me acordaré de estos momentos en los que nos hacían reflexionar sobre ello y buscar evidencia científica. Sin embargo, ya no lo veré como una obligación, si no como algo que es indispensable para una madurez personal y profesional que nos llevé a ser enfermeros competentes.

Es muy difícil describir todo lo que han supuesto estas sietes semanas, aunque podría decir que ha sido un rotatorio muy enriquecedor y en el que me ha hecho una vez más darme cuenta que estoy en una profesión que me gusta, y que no me he equivocado al elegir enfermería. Y aunque me dé bastante pena por lo cómodo que ya me siento, me esperan otros rotatorios en los que seguro también me hacen madurar y conocer más campos de la enfermería.

Por último, acabar con un “gracias”. Gracias tanto al personal de la planta: enfermeras que han estado ayudándome, auxiliares de enfermería de los que también he podido aprender, médicos y residentes de medicina que me han explicado en ocasiones algunos procedimientos, y gracias a mi profesora vinculada por exigirme para así sacar lo mejor de mí. También gracias a los pacientes, que también me han aportado madurez personal. En general: GRACIAS A TODOS.

Crisis Convulsiva, ¿qué hacer?

Ayer, mientras estaba comprobando el tratamiento pautado de mis pacientes a primera hora de la tarde escuché en a una mujer pedir ayuda en la habitación de al lado. El enfermero de la habitación no estaba en ese momento, y al acudir por los gritos de la familiar me encontré a la paciente convulsionando en fase clónica. Cuando llegué me quedé impactado y no sabía muy bien qué hacer ante esta situación. La familiar, que era la madre de la paciente, no paraba de llorar, mientras decía que no quería perder a su hija. Ante mi indecisión, llamé a una auxiliar de enfermería que estaba cerca, y esta llamó a algún enfermero para que acudiera, por lo que en pocos minutos la habitación estaba llena gente incluyendo médicos residentes. Los enfermeros le pidieron a la familiar que saliese de la habitación para que estuviese más tranquila, y la paciente salió de la crisis a los pocos segundos.

Aun así, yo todavía me encontraba en la habitación viendo como los enfermeros realmente no habían hecho nada más que avisar al médico, pero yo notaba que había sido una de las primeras situaciones de estrés que había vivido durante mis prácticas y no había sabido cómo reaccionar.

Analizándolo más tarde, pienso que si por ejemplo hubiera sido una parada cardiorrespiratoria, aunque me hubiese quedado también impactado habría reaccionado mejor por la cantidad de seminarios que hemos tenido sobre ello, no sólo en la facultad sino también en las prácticas. Sin embargo, no recuerdo seminarios tan estrictos de las actuaciones que se deben seguir ante un episodio de crisis convulsivas, y creo que qué es por ello por lo que no sabía que debía hacer exactamente además de pedir ayuda. Es por esto por lo que he decidido buscar información sobre ello.

Se denomina crisis convulsiva a la existencia de una descarga neuronal anormal y excesiva. Su forma clínica de presentación dependerá de la función del área involucrada, pudiendo manifestarse por fenómenos motores, sensitivos, sensoriales, autonómicos y/o psíquicos. Las convulsiones representan aproximadamente el 1-2% de las urgencias médicas. El 44% de las atendidas en los Servicios de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano ⁽¹⁾ .

Los cuidados de enfermería en el brote agudo de la epilepsia van dirigidos a:

• Colocar al paciente en una superficie dura y plana (cama, suelo, etc).
• Establecer vía aérea permeable, aspirando secreciones si lo precisa.
• Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, valorar estado de conciencia, tamaño de las pupilas o alteración hemodinámica. Si se produce parada respiratoria, iniciar protocolo de reanimación.
• Retirar todos los objetos que puedan dañarle al convulsionar: muebles, objetos cortantes o puntiagudos…
• Descomprimir la ropa que pudiera estar apretada especialmente en torno al cuello.
• Proteger la cabeza para evitar contusiones.
• Pedir ayuda permaneciendo en todo momento junto al paciente.
• Retirar prótesis dentales y gafas, si es posible.
• Si es posible poner cánula de Guedell. No intentar abrirle la boca por la fuerza para insertar la cánula ya que podría lesionar la mucosa bucal o provocar la rotura de piezas dentarias.
• Acomodar al paciente lo mejor posible (cama horizontal, barandillas elevadas, almohadas, aflojar ropa que dificulten los movimientos…). Intentar colocarle en decúbito lateral para evitar el riesgo de aspiración.
• Evitar sujetar al paciente durante la crisis, pero sí controlar y guiar sus movimientos para evitar lesiones.
• Administrarle oxígeno para conseguir saturaciones por encima de 90%, mascarilla tipo ventura al 50% o preferiblemente con bolsa de reservorio.
• Estar atentos para poder describir el aspecto del paciente durante la crisis (fase tónica, fase clónica, cambios de color, tipo de respiración, etc.) así como el número y duración de las convulsiones y el estado postictal ⁽²⁾⁽³⁾ .

Los diagnósticos de enfermería que podríamos identificar ante la paciente que ha sufrido una crisis convulsiva serían:

• Riesgo de lesión r/c crisis convulsiva.
• Riesgo de aspiración r/c crisis convulsiva (4).

Para evitarlos deberemos tener en cuenta los cuidados que se han enunciado anteriormente.

Tras conocer estos diagnósticos y los cuidados que debe brindar la enfermera ante un episodio de crisis convulsiva, estoy seguro que la próxima vez que ocurra sabré cómo actuar.

Por otra parte, no quería terminar esta entrada sin hablar de la sensación que sintió la familiar que vio a su hija en medio de las crisis. Creo que una de las cosas por la que también me impactó la situación fue por ella. La mujer me comentó que ya había perdido a un hijo y no quería que su hija también muriese. Imagino que debe ser muy duro ver a un ser querido en ese estado y no saber exactamente qué le pasa y cómo actuar. Por ello, cuando la crisis terminó y la mujer permanecía aún fuera fui a hablar con ella aunque ya estaba siento atendida por una enfermera. Aun así, le dije que su hija ya estaba bien, le expliqué un poco que había ocurrido y le dije que se tranquilizase. Tras esto, quedó más tranquila, y la verdad que me sentí mejor, ya que aunque no había sabido muy bien cómo actuar ante la crisis, esto es algo que hice bien. Pienso que es importante también tener en cuenta a los familiares, no solo ver por el estado y la salud de la paciente, sino también por el familiar que le acompaña y al que también podemos y debemos ayudar.

Bibliografía:

1. Lozano Mérida R. Convulsiones en el Área de Urgencias. [acceso 19 de febrero de 2013] Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/convulso.pdf

2. De Silva Rodríguez MR et al. Diplomado en Enfermería/ATS del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Temario vol 3. Editorial MAD, 2004

3. Cárcoba Rubio N. Abordaje enfermero de una crisis convulsiva en la urgencia hospitalaria. Revista científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias [Internet] 2011 [acceso 19 de febrero de 2013] 21 Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/septiembre2011/pagina4.html

4. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

¿Piperacilina/Tazobactam en 4 horas?

El paciente que tenía a mi cargo el último día, tenía pautado Piperacilina/Tazobactam (4/0,5g). Por ello, tras diluirlo, iba a conectarle un sistema de suero normal para pasarlo sin control estricto. Sin embargo, la enfermera me comentó, que este antibiótico lo ponían con sistema de suero de bomba, para que el ritmo de infusión fuera de 25ml/h y tardara 4 horas en ser adminsitrado al paciente. Esto me llamó la atención, ya que había administrado Piperacilina/Tazobactam en los rotatorios anteriores, y en todos no lo había hecho con una bomba de infusión. Por lo tanto, no pude evitar preguntarle a la enfermera con la que estaba ese día, que porque se administraba en 4 horas. Ella me respondió, que de esta forma el antibiótico tenía más eficacia que administrándolo de manera más rápida.

Para comprobar si esto es cierto, he buscado estudios sobre el ritmo de infusión y la eficacia de la Piperacilina/Tazobactam y he encontrado cuatro que hablan sobre ello.

En el artículo realizado por Gonçalves Pereira J y cols, se estudia la eficacia clínica de infusión continua de la Piperacilina/Tazobactam en pacientes críticamente enfermos con infecciones microbiológicamente documentadas, y se indica que la mortalidad en la UCI de los pacientes que recibieron Piperacilina/Tazobactam ya sea de infusión continua o intermitente fue similar ⁽¹⁾ .

En otro estudio realizado por Arnold HM y cols, en el que se comparan los pacientes que recibieron la dosis de manera estándar, y los pacientes que la recibieron en una infusión prolongada de 3 horas. Como se resultado, se obtuvo         que el tratamiento de antibióticos de infusión prolongada no ofrece ninguna ventaja con respecto al éxito del tratamiento, la mortalidad o la duración de la estancia hospitalaria frente a los pacientes que recibieron la dosis de forma estándar ⁽²⁾ .

En el artículo de Yost RJ y Cappellety DM, se concluye que el tratamiento de Piperacilina/Tazobactam con ritmo de infusión prologando en pacientes con infecciones causadas por bacterias gram- reduce el riesgo de mortalidad frente al tratamiento de manera estándar ⁽³⁾ .

Por último, en el estudio de Lodise TP se indica que la infusión prolongada de Piperacilina/Tazobactam es una alternativa adecuada al ritmo de infusión estándar, ya que sugieren mejores resultados ⁽⁴⁾ .

Tras analizar estos estudios y comprobar la contraposición que existen entre ellos, creo que el ritmo de infusión prolongado es adeucado y beneficioso en pacientes que presentan una infección por bacterias gram-. Sin embargo, como los estudios no lo dejan del todo claro, pienso que como existe la posibilidad de que reduzca el riesgo de mortalidad, lo administraría de forma prolongada para producir un beneficio al paciente, ya que creo que además de esta manera el paciente tolera mejor la dosis de antibiótico.

Bibliografía:

1.    Gonçalves Pereira-J , Oliveira BS , S Janeiro , J Estilita , C Monteiro , A Salgueiro , A Vieira , J. Gouveia ,Paulino C , L Bento , Póvoa P . Continuous infusion of piperacillin/tazobactam in septic critically ill patients--a multicenter propensity matched analysis. PloS One [Internet] 2012 [acceso 17 de febrero de 2013] 7 (11). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23185458

 

2.    Arnold HM , JM Hollands , LP Skrupky , JR Smith , PH Juang , Hampton NB , McCormick S , RM Reichley ,Hoban A , J Hoffmann , Micek ST ​​, Kollef MH. Prolonged Infusion Antibiotics for Suspected Gram-Negative Infections in the ICU: A Before-After Study. Ann Pharmacother [Internet] 2013 [acceso 17 de febrero de 2013] 47(2). Disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23341160

 

3.    Yost RJ, Cappelletty DM. The Retrospective Cohort of Extended-Infusion Piperacillin-Tazobactam(RECEIPT) study: a multicenter study. Pharmacotherapy [Internet] 2011 [acceso 17 de noviembre de 2011] 31(8). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21923603

 

4.    Lodise TP Jr, Lomaestro B, Drusano GL. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: clinical implications of an extended-infusion dosing strategy. Clis Infect Dis [Internet] 2007 [acceso 17 de febrero de 2013] 44(3). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17205441

Limitación del Esfuerzo Terapéutico

Estando todos los enfermeros a primera hora de la tarde contando la situación de los pacientes que cada uno iba a tener a su cargo durante el turno, escuché como una enfermera dijo que a su paciente lo habían “limitado”.  No sabía muy bien que significaba esto aunque lo intuí, por eso, tras estar a solas con mi enfermera le comenté la duda que tenía. Cuando dicen que a un paciente lo han “limitado”, significa que se ha llevado a cabo una limitación del esfuerzo terapéutico.

En el ámbito de la medicina, se define la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) como un límite en la asistencia médica cuando se juzgue que las medidas diagnósticas o terapéuticas son desproporcionadas al beneficio esperado.

Los avances tecnológicos han conseguido crear fármacos y dispositivos que sustituyen a los órganos que se encuentran dañados por una enfermedad, retrasando de esta forma el momento de la muerte. Este conjunto de técnicas, fármacos y máquinas que conservan la vida de forma “artificial” constituyen lo que llamamos como soporte vital (ventilación mecánica, hemodiálisis, fármacos vasoactivos, nutrición parenteral, etc). El objetivo de estas medidas  es la recuperación funcional del paciente, es decir, que una vez superada la enfermedad pueda desarrollar una vida aceptable según el criterio del paciente. Sin embargo, no siempre es así, y puede ocurrir que las medidas de soporte vital no sólo eviten la muerte, si no que alarguen una situación agónica. Cuando se plantea la LET en medicina intensiva, se refiere fundamentalmente al tratamiento de soporte vital. Esta decisión conlleva la muerte del paciente en más del 97% de los casos. Por lo que podríamos entender que la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) es un modo de limitación del esfuerzo terapéutico que podríamos interpretar como “un dejar morir al paciente”.

Tras conocer este tipo de práctica me pregunto cuánto de frecuente es esta práctica y que variables intervienen en tomar estas decisiones tan importantes.

Según un estudio observacional sobre la LTSV en una unidad de cuidados intensivos realizado por Martínez López P, Ruiz de Fresno L y de la Torre Prados MV,  a un 44% de los pacientes fallecidos se les limitó la asistencia en cuanto soporte vital, el resto falleció a pesar de las medidas de soporte. Además, la decisión aunque es del médico puede ser intervenida por la familia cuando expresan que “esa calidad de vida no la aceptaría” (7% de los casos). Los motivos que llevaron al médico a tomar la decisión se agruparon en las siguientes posibles causas: cuando el médico juzgó que la situación era irreversible  y que las medidas adoptadas no servían  para recuperar al paciente (35% de los casos); cuando rehistoriando al paciente se descubre que tenía una mala calidad de vida previa (15,7%); cuando la calidad de vida esperada después del proceso de la enfermedad quedaría muy deteriorada (45%) ⁽¹⁾ .

En otro estudio realizado por Fernández Fernandez R, Baigorri González F y Artigas Raventos A, se expone que en el 55% de los pacientes que fallecieron hubo algún tipo de LET ⁽²⁾ .

Tras conocer estos estudios, se puede observar que la LET está presente con gran frecuencia en las unidades de cuidados críticos. Además, la relación médico-paciente sigue un modelo paternalista donde las decisiones son tomadas por el médico, y aunque se informa a la familia esta no interviene en esta decisión en una gran medida. Por otro lado, los criterios que se manejan para la limitación de la asistencia van en ocasiones ligados a la calidad de vida, por lo que esto puede ser algo muy subjetivo, ya que el concepto de “calidad de vida” no es el mismo para todos los individuos. Algunos aceptarían una limitación funcional que para otros sería inaceptable. Pero en el ámbito de la medicina intensiva, donde la autonomía del paciente está anulada por su estado de consciencia es el médico quien decide. En mi opinión, creo que el paciente que ingresa en el hospital debe recibir una información adecuada sobre su enfermedad y posibles complicaciones para que pueda decidir sobre el tipo de cuidados que le gustaría recibir en caso de empeoramiento, y que tipo de vida estarían dispuestos a aceptar y con qué riesgos. Sin embargo, cuando este mecanismo no existe, la familia es quien se convierte en portavoz de los valores del paciente, aunque creo que no siempre eligen lo que hubiera elegido el paciente, ya que como expone Gálvez González MA, en su interesante  relato La UCI y el “amor tecnológico”  a veces puede existir “presión familiar” y que la familia no acepte la muerte como un proceso natural ⁽³⁾ .

Bajo mi opinión, pienso que es enfermería quien puede dar apoyo a esta familia del paciente, ya que también está dentro de nuestros cuidados el observar que puede existir un duelo disfuncional y tratarlo. Creo que deberíamos apoyar a estas familias, y que acepten la muerte como un proceso natural. Intentamos creer que una mayor cantidad de vida es mejor, pero a veces obviamos como es la calidad de esa vida. Sin embargo, como he dicho antes la calidad de vida es algo subjetivo, y estas decisiones serían más sencillas si los pacientes dejasen por escrito unas instrucciones previas.

Para acabar, me gustaría aportar un corto llamado “La Dama y la Muerte” en el que se trata la intención que se tiene algunas veces por mantener la vida de las personas, sin tener en cuenta cómo puede ser la calidad de vida de esa persona. Aunque el video represente a las enfermeras de una manera que no comparto, no deja de ser muy interesante.

Bibliografía:

1. Mártinez López P, Ruiz de Fresno L, de la Torre Prados MV. Estudio observacional sobre la limitación de tratamiento de soporte vital en una unidad de cuidados intensivos. Revista de la Sociedad Andaluza de Bioética [revista en Internet] 2012 [acceso 14 de febrero de 2013]; 1(1). Disponible en: http://www.sociedadandaluzadebioetica.es/debatica/index.php/journal/article/view/7/12

2. Fernández Fernandez R, Baigorri González F, Artigas Raventos A. Limitación del esfuerzo terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI? Medicina Intensiva [revista en Internet] 2005 [acceso 14 de febrero de 2013]; 29(6). Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13078000&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=64&ty=91&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=64v29n06a13078000pdf001.pdf

3. Gálvez González MA. La UCI y el amor tecnológico. [revista en Internet] 2008 [acceso 14 de febrero de 2013] 17(3). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962008000300014&script=sci_arttext

Cuidados al paciente con un drenaje ventricular externo

Durante los dos primeros días de esta semana he tenido la oportunidad junto a mi enfermera de estar a cargo de Mn. Este paciente ingresó en nuestro servicio hace 10 días debido a un bajo nivel de conciencia, siendo encontrado en su domicilio con desviación de la comisura labial y sin responder a estímulos (Glasgow de 3). Tras su llegada al hospital le sedorrelajaron para realizar una IOT y conectarlo a ventilación mecánica. Se le realiza un TAC craneal en el que se evidencia un hematoma talámico izquierdo con drenaje a ventrículos y extensión a región parietooccipital. Tras ser valorado por neurocirugía, estos descartan  la evacuación quirúrgica del hematoma debido a la profundidad y extensión del mismo, aunque se coloca un catéter de PIC y drenaje ventricular externo.

Esto último es lo que me llamó la atención, ya que todavía no había tenido a mi cargo a ningún paciente que lo presentara un drenaje ventricular externo y ha sido entonces cuando he sentido curiosidad por los cuidados que debe llevar el personal de enfermería ante ello.

El catéter ventricular consta de dos partes:

1. El catéter intranventricular largo y tunelizado.

2. Sistema de recolección del líquido. Este es un sistema cerrado con gotero y receptáculo no colapsable con válvula antirreflujo. Cuenta con llave de tres pasos para conexión al traductor para la monitorización de la PIC, tapón para la extracción de LCR, clips en la línea para cierre del drenaje y bolsa colectora.

Sistema de drenaje ventricular

El drenaje ventricular externo constituye una herramienta diagnóstica muy importante debido a que permite la monitorización de la presión intracraneal (PIC), siendo al mismo tiempo una opción terapéutica en casos de hipertensión intracraneal (HIC), hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al permitir el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR). También en caso de infecciones, el sistema permite la instilación de antibióticos intraventriculares. Su colocación puede tener dos usos:

1. El drenaje permanece cerrado: el catéter se usa para el control de la PIC y solamente se abre para controlar esta.

2.  El drenaje permanece abierto: el catéter se usa para el control de la hidrocefalia, y se deja abierto de forma permanente, siendo la presión de drenado distinta según la situación del paciente, colocando el drenaje por encima o debajo del conducto auditivo externo (CAE) ya que este punto está alineado con el agujero de Monro. De esta manera, cuando el drenaje se encuentre por debajo del CAE drenará más que si se encuentra por encima.

Sin embargo, la utilización del drenaje ventricular externo conlleva un aumento del riesgo de infecciones del sistema nervioso central, pudiendo provocar meningitis y ventriculitis. Estas infecciones del SNC determinan un aumento de la mortalidad entre el 10% y 20%, así como un aumento de la morbilidad en estos pacientes ⁽¹⁾ . Esto nos indica a la importancia que tiene el correcto manejo por parte del personal de enfermería para prevenir estas complicaciones.

Según una revisión bibliográfica realizada por Toledano Blanco R y Domínguez Núñez D los cuidados de enfermería que deberemos llevar a cabo son:

• Posición del paciente en fowler de 25-30º, evitando las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso.
• Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el aumento de riesgo de infección.
• Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación, incluyendo el lavado de manos con solución jabonosa de povidona yodada y guantes estériles.
• Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo.
• Ajustar la altura, manteniendo el cero del depósito a la altura del pabellón auricular. Control periódico de la altura del sistema (cada seis horas).
• Vigilancia y cura diaria del punto de inserción del catéter, mediante cura oclusiva, salvo que el apósito esté manchado o despegado, que entonces se realizara mediante técnica estéril.
• Se vaciará la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma o si pasaron más de 24 horas sin que se haya vaciado.
• Cuando el paciente tiene que moverse, cambiarse de posición, etc, se deberá cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volverá a ajustar la altura del drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir sifonaje (el LCR cae hacia la bolsa colectora con demasiada presión y existe el riesgo de colapso ventricular) o reflujo (el LCR pasa al cerebro del paciente con el consecuente riesgo de infección del SNC) ⁽²⁾ .

Tras analizar estos cuidados y compararlos con los que le hemos realizado a Mn estos dos días, debo decir que la mayoría se han llevado a cabo. En nuestro caso, Mn se encuentra en fowler de 30º y con una alineación tronco cervical. Su drenaje ventricular se encuentra cerrado la mayor parte del tiempo, y sólo lo abrimos cuando tras los cambios posturales la PIC se eleva por encima de 20mmHg y no se normaliza  tras acabar el cambio postural (sería el primer uso que se ha comentado al principio de la entrada). Es entonces cuando cerrando la conexión a la bolsa colectora para que no se produzca un sifonaje y comprobando que el drenaje se encuentre a la altura del conducto auditivo externo drenamos LCR para que mantenga una PIC estable y se asegure la integridad de la masa cerebral. Con respecto a la cura del punto inserción del catéter, como se realiza durante el turno de mañana no he podido comprobar si se hace de forma estéril como se expone en los cuidados de la revisión bibliográfica expuesta anteriormente.

El diagnóstico de enfermería más importante que se puede identificar en Mn por presentar un drenaje ventricular externo es el de Riesgo de infección r/c procesos invasivos. Ante este diagnóstico se debe manipular el catéter de forma estéril, como se ha mencionado anteriormente, ya que una mala manipulación por parte de enfermería puede ocasionar infecciones del SNC ⁽³⁾ .

Bibliografía:

1. Grille P, Costa G, Biestro A, Wajskopf S. Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos. Guía Práctica. Rev Med Urug [revista en Internet] 2007 [acceso 12 de febrero de 2013]; 23(1): [50-55]. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v23n1/art7.pdf

2. Toledano Blanco R, Domínguez Núñez D. Cuidados de Enfermería en el manejo del drenaje ventricular.  Revista Paginasenferurg.com [revista en Internet] 2009 [acceso 12 de febrero de 2013]; 1 (2): [21-26]. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3004577

3.  Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

Habitaciones con presión positiva

El otro día, estando con mi enfermera  en una habitación le pregunté por un cartel que está presente en todas las habitaciones, y en el que se indica por parte de la supervisora que las ventanas de las habitaciones deben permanecer cerradas. Aunque el cartel ya lo había visto varias veces atrás, me surgió la curiosidad en este momento. La enfermera me comentó  que era para crear presión positiva en las habitaciones, y que era una manera de disminuir las infecciones que puede padecer el paciente. Aun así, no me quedo muy claro cómo el mantener las ventanas cerradas podía conseguir esto, así que decidí buscar más información.

Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos (UCC) para recibir soporte de alguna función vital son especialmente propensos a adquirir infecciones nosocomiales. Estos pacientes poseen escasa resistencia a la infección debido a tratamientos inmunosupresores, o por afectación de la respuesta inmunitaria. Además, se hallan expuestos a múltiples procedimientos asistenciales, como traqueotomía, ventilación mecánica, cateterismo vascular central y periférico, sondaje urinario, entre otros.

Sobre el aire puede realizarse un control limitado ante lo difícil que sería tratar de manera efectiva la atmósfera que rodea a estos pacientes. Si se tiene en cuenta que, los enfermos pueden eliminar al aire gran cantidad de gérmenes antes de llegar a un diagnóstico, y si añadimos los portadores sanos que pueden existir entre los familiares que acuden en el horario de visitas y el personal sanitario, aumenta la dificultad⁽¹⁾ .

La ventilación que puede realizarse a través de las ventanas es una medida simple para limpiar de microorganismos los espacios cerrados, aunque como medida única no puede considerarse efectiva.

La presión positiva, al mantener la ventana cerrada y la puerta de la habitación abierta, pretende conseguir el aislamiento del paciente y el flujo del aire va desde la habitación hacia el exterior. Los pacientes más indicados para esta medida son los inmunosuprimidos.

Estando esa misma tarde en el hospital, me fijé en un paciente que presentaba aislamiento respiratorio, cuya ventana de la habitación se encontraba abierta y la puerta cerrada. Esto sería lo contrario a la presión positiva, es decir la presión negativa. Este tipo de presión hace que el flujo de aire se oriente desde el exterior al interior de la habitación, no permitiendo la diseminación de gotículas infectadas. Es una medida útil y adecuada como precaución para la transmisión aérea⁽²⁾ .

Tras analizar esto, he entendido el por qué hay que mantener las ventanas cerradas en la mayoría de las habitaciones, aunque creo que debería haber más información sobre ello, ya que no he encontrado protocolos en la unidad para una correcta actuación y que esta medida se lleve a cabo de forma organizada. Además, a lo largo de los días que llevo en este servicio, he visto abrir alguna vez la ventana a la hora de realizar los cambios posturales si el paciente había realizado una deposición, por lo que creo que no se cumple estrictamente este procedimiento.

Bibliografía:

1. Ausina Ruiz V, Moreno Guillen S. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología médica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006.

2. Sainz de Muriera J, Astier P, Erdozain MA, Lanceta I, Ramos J, Rubio MT. Control de la infección en el personal sanitario II: Enfermedades vehiculadas por vía aérea. Enfermedades producidas por gérmenes emergentes. Anales [revista en internet] [acceso 11 de febrero de 2013] 23(2) Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple2/suple21a.html

Técnica continua de reemplazo renal, ¿enfermera de UCC o de diálisis?

En la entrada anterior, en la que explicaba la diferencia entre hemodiálisis y hemofiltración, comentaba que era la enfermera del servicio de nefrología la que se encargaba de conectar al paciente a la técnica continua de reemplazo renal (TCRR), y es la enfermera de la unidad de cuidados críticos (UCC) la que monitoriza las presiones del sistema. Sin embargo, comentando con mi tutora la actuación que debe seguir la enfermera  de UCC ante un desajuste en las presiones o flujos del sistema, me dijo que es la enfermera del servicio de nefrología la que tras llamarle e informarle sobre la situación acude para solucionar el problema.

Tras conocer esto, he buscado información sobre cómo se lleva el proceso de TCRR en distintas UCC, y si es también la enfermera de nefrología la que se encarga de este proceso. Para responder a estas cuestiones, he encontrado el siguiente artículo:

Molano Álvarez E, Cornejo Baeur R, García Hernández R. Enfermería de cuidados críticos y técnicas continuas de reemplazo renal en la comunidad de Madrid. Enfermería Intensiva [revista en internet] 2003 [acceso 8 de febrero de 2013] 14(4) [135-147]. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/142/142v14n04a13055487pdf001.pdf

La aparición de las técnicas continúas de reemplazo renal como una alternativa a la hemodiálisis convencional en los pacientes inestables o críticos, implicó que fuera la enfermera de nefrología la que manejara los procedimientos y cuidados de esta técnica. Sin embargo, este tratamiento se ha ido aplicando de forma habitual en muchos pacientes críticos, y es una de las actividades habituales de gran parte de los profesionales de enfermería de las UCC. En la actualidad, sigue sin estar claro quién debe controlar las TCRR en las unidades de cuidados críticos, y existen diferentes modelos según quien realice los cuidados.

Según un estudio realizado  en 15 UCC de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, acerca de la situación de las TCRR en las unidades de cuidados críticos se identificaron 4 modelos con diferente papel de la enfermería de cuidados críticos en cada uno de ellos:

-   Modelo A: La enfermera de UCC monta, purga y controla la monitorización de la terapia, y es el médico intensivista el que pauta los flujos, la extracción de líquidos y la dosis de coagulación.

-  Modelo B: Es la enfermera de diálisis y el nefrólogo el que llevan a cabo los procedimientos mencionados anteriormente.

-     Modelo C: Es aquel en el que el médico intensivista mantiene el mismo papel que en el modelo A, pero la enfermera que lleva a cabo la técnica es la perteneciente al servicio de diálisis. Este modelo sería el que se lleva a cabo en la unidad de cuidados críticos donde estoy realizando las prácticas.

-    Modelo D: No tiene participación de enfermería y únicamente se maneja por médicos intensivistas.

El modelo que más se utiliza es el modelo A (60%), seguido del B (20%). El principal problema detectado en relación a las TCRR fue el déficit de conocimientos del personal de enfermería de las UCC para resolver problemas durante la técnica, el segundo fue el aumento de las cargas de trabajo de enfermería, y el tercero el déficit de conocimientos técnicos.

Con respecto al control de la técnica (montaje, cebado y monitorización) por parte de enfermería, el 68,7% cree que lo debe llevar a cabo la enfermera de cuidados críticos, aunque con una formación adecuada y ayudada de protocolos. Por otro lado, un 22,9% considera que debe ser asumido por la enfermera de diálisis. Además, el 53,5% no está satisfecho con el grado de responsabilidad que asume el personal de enfermería en su unidad respecto a las TCRR, y el 83,2% opina que necesita mejorar sus conocimientos técnicos y fundamentos acerca de esta técnica. En el estudio también se expone que solo en el 40% de las UCC incluidas en el estudio, existen protocolos escritos de TCRR.

Tras analizar los datos y las conclusiones de este estudio, al ser el principal problema el déficit de conocimientos para resolver problemas durante la técnica, pienso que si en todas las unidades de UCC existiesen protocolos escritos de TCRR, así como una formación continuada para que se adquieran los conocimientos sobre los cuidados sobre estas técnicas, sería posible llevar a cabo un modelo del tipo A, en el que es la enfermera de UCC  es la que realiza los cuidados relacionados con la TCRR.

Sin embargo, si no existen protocolos sobre estos procedimientos, y el personal de enfermería no tiene un conocimiento adecuado de la TCRR, es imposible que lleve a cabo el tipo de modelo A, siendo adecuado el modelo B.

En el caso del servicio en el que estoy haciendo las prácticas, no existen protocolos sobre técnicas continuas de reemplazo renal, y se aplica un modelo B en el que la enfermera de diálisis y el nefrólogo realizan los cuidados necesarios y pautan los flujos.

A mi parecer, pienso que el cuidado del paciente seria de mayor calidad si fuera la misma enfermera la que llevase a cabo todos sus cuidados, y para esto hace falta como he mencionado anteriormente implantar un modelo tipo A, realizando protocolos escritos, y formación continuada sobre TCRR en los servicios de UCC, para que el personal de enfermería sea capaz de monitorizar, detectar y resolver los problemas que puedan ocurrir.